Demande d'interventions

Tout le monde peut nous contacter.

Seul un médecin (toutes spécialités confondues) est habilité à nous mandater, mais les demandes d'interventions émanent de différentes origines.

Les demandes d'interventions peuvent nous parvernir par mail ou par téléphone/fax
Vous trouverez nos coordonnées complètes à la page Contact

Vous avez également la possibilité de nous faire parvenir directement la demande par le formulaire ci-dessous


Formulaire succint de demande d'interventions:

Pour des raisons évidentes de confidentialité, ce formulaire se limite à des données très générales.
Lorsque cette demande nous parviendra, l'un de nous prendra contact téléphoniquement avec vous pour préciser cette dernière.
Nous vous remercions de votre collaboration.


Demandeur

   Hôpital
 
   Cabinet privé
 
   Centre de soins
 
   Office
 
   Privé
 
Fonction
 
Prénom
 
Nom
 
Adresse
 
Localité
 
E-Mail
 
Téléphone
 
Bénéficiare du suivi

   Femme
 
   Homme
 
Nom du médecin traitant
 
Localité du médecin traitant
 
Age

   15-20 ans
 
   20-64 ans
 
   65 et plus
 
Région

   Jura
 
   Grand-Fribourg
 
Fribourg ville, Givisiez, Granges-Paccot, Villars sur Glâne, Marly


   Neuchâtel
 
Description succinte

Notes
 

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